Co zamiast ibuprofenu? Ryzyko NLPZ i sprawdzone alternatywy

Ibuprofen to jeden z najczęściej używanych leków bez recepty: zmniejsza ból, gorączkę i stan zapalny. Jest skuteczny, ale przyjmowany często lub w dużych dawkach niesie realne ryzyko, dlatego warto wiedzieć, kiedy można sięgnąć po coś innego i co z tych „innych” rzeczy ma oparcie w badaniach.

W skrócie

• Ibuprofen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zwiększają ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego, ostrego uszkodzenia nerek i incydentów sercowych, zwłaszcza przy długim stosowaniu.
• Żele z diklofenakiem lub ketoprofenem pomagają części osób z chorobą zwyrodnieniową kolan i obciążają organizm znacznie mniej niż tabletki.
• Paracetamol jest łagodniejszy dla żołądka, ale przy bólu krzyża praktycznie nie działa, a przy zwyrodnieniu stawów działa słabo.
• Regularne ćwiczenia to jedna z najlepiej przebadanych metod łagodzenia przewlekłego bólu kolan.
• Niektóre zioła (kora wierzby, czarci pazur, kapsaicyna, żel z arniki) mają wstępne dowody działania, ale nie są pełnowartościowym zamiennikiem leków.

Dlaczego ibuprofen nie jest obojętny

NLPZ działają przez hamowanie enzymów cyklooksygenazy (COX), które odpowiadają za wytwarzanie prostaglandyn. Prostaglandyny wywołują ból i stan zapalny, ale też chronią śluzówkę żołądka, regulują przepływ krwi w nerkach i wpływają na krzepnięcie. Stąd biorą się działania niepożądane.

Największa analiza danych z badań klinicznych, obejmująca ponad 350 tysięcy uczestników, wykazała, że wysokie dawki ibuprofenu zwiększały ryzyko poważnych powikłań górnego odcinka przewodu pokarmowego (krwawienia, perforacji) mniej więcej czterokrotnie w porównaniu z placebo. W tej samej analizie ibuprofen w dużych dawkach zwiększał ryzyko poważnych incydentów wieńcowych, a wszystkie badane NLPZ w przybliżeniu podwajały ryzyko niewydolności serca^[1]. Dotyczy to głównie przewlekłego przyjmowania dużych dawek – kilka tabletek przy jednorazowym bólu głowy u zdrowej osoby to inna sytuacja.

Drugi narząd, o którym łatwo zapomnieć, to nerki. Metaanaliza badań obserwacyjnych pokazała, że osoby przyjmujące tradycyjne NLPZ, w tym ibuprofen, miały o około 60–110% wyższe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek niż osoby ich niestosujące^[2]. Szczególnie narażone są osoby starsze, odwodnione, z chorobami nerek lub serca oraz przyjmujące leki moczopędne i leki na nadciśnienie.

Paracetamol – łagodniejszy, ale nie zawsze skuteczny

Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, ale praktycznie nie działa przeciwzapalnie. Nie podrażnia żołądka i nie wpływa na krzepnięcie, dlatego często jest pierwszym wyborem przy bólu głowy, gorączce czy u osób z chorobą wrzodową. Przy bólach przewlekłych jego skuteczność rozczarowuje: przegląd systematyczny badań z placebo wykazał, że paracetamol nie zmniejsza bólu krzyża, a przy chorobie zwyrodnieniowej biodra lub kolana daje efekt statystycznie istotny, ale zbyt mały, by miał znaczenie kliniczne. Osoby przyjmujące paracetamol prawie czterokrotnie częściej miały nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych^[3].

Paracetamol jest bezpieczny tylko w zalecanych dawkach. Przedawkowanie, także przez łączenie kilku preparatów zawierających tę samą substancję (np. leków „na przeziębienie”), może poważnie uszkodzić wątrobę. Ryzyko rośnie u osób pijących alkohol.

Żele i plastry z NLPZ

Jeśli boli jeden staw, na przykład kolano, rozsądną opcją jest lek miejscowy. Przegląd Cochrane obejmujący ponad 10 tysięcy uczestników wykazał, że żele z diklofenakiem i ketoprofenem stosowane przez 6–12 tygodni zmniejszają ból w chorobie zwyrodnieniowej kolana skuteczniej niż placebo, choć wyraźną korzyść odnosi mniejszość pacjentów. Nieliczne porównania z NLPZ w tabletkach sugerują podobną skuteczność, a ogólnoustrojowe działania niepożądane nie występowały częściej niż przy placebo – najczęstsze były łagodne podrażnienia skóry^[4]. Przez skórę do krwi przenika tylko niewielka część substancji, więc ryzyko dla żołądka i nerek jest mniejsze, choć nie zerowe.

Ruch i metody niefarmakologiczne

Przy przewlekłym bólu stawów i kręgosłupa leki to tylko część rozwiązania. Najnowszy przegląd Cochrane, obejmujący 139 badań i ponad 12 tysięcy osób z chorobą zwyrodnieniową kolana, wykazał, że ćwiczenia zmniejszają ból i poprawiają sprawność fizyczną w porównaniu z brakiem leczenia lub zwykłą opieką^[5]. Efekt nie jest spektakularny, ale utrzymuje się bez ryzyka typowego dla leków. W praktyce sprawdzają się ćwiczenia wzmacniające mięśnie ud, marsz, rower stacjonarny czy pływanie, najlepiej dobrane z fizjoterapeutą. Przy świeżych urazach (skręcenia, stłuczenia) pomaga odciążenie i chłodzenie, a przy napięciowym bólu mięśni ciepło i rozciąganie. Redukcja masy ciała odciąża stawy kolanowe, a dobry sen podnosi próg bólu.

Co z ziołami?

Część roślin rzeczywiście ma działanie przeciwbólowe, ale dowody są skromne i dotyczą konkretnych dolegliwości oraz standaryzowanych preparatów, a nie herbatek czy przypraw.

• Kora wierzby białej zawiera salicynę, z której organizm wytwarza związki pokrewne kwasowi salicylowemu. W przeglądzie Cochrane wyciągi standaryzowane na 120–240 mg salicyny dziennie prawdopodobnie zmniejszały krótkotrwale ból krzyża lepiej niż placebo^[6]. Nie powinny jej stosować osoby uczulone na aspirynę, przyjmujące leki przeciwzakrzepowe, kobiety w ciąży i dzieci.
• Czarci pazur (Harpagophytum procumbens) w tym samym przeglądzie mógł działać lepiej niż placebo przy bólu krzyża, ale jakość dowodów oceniono jako niską^[6].
• Kapsaicyna, czyli ostry składnik papryczek, w postaci kremu lub plastra prawdopodobnie zmniejsza przewlekły ból krzyża^[6]. Przy zwyrodnieniu kolana jedyne badanie żelu z wyciągiem z papryki nie wykazało korzyści, za to często powodował pieczenie i podrażnienie skóry^[7].
• Arnika w postaci żelu w jednym badaniu z udziałem osób ze zwyrodnieniem stawów rąk działała podobnie jak żel z ibuprofenem^[7]. To pojedyncze badanie, więc wniosek jest ostrożny. Arnikę stosuje się wyłącznie na nieuszkodzoną skórę – doustnie jest toksyczna.
• Imbir był badany głównie w bolesnym miesiączkowaniu. Przegląd Cochrane znalazł bardzo ograniczone, niskiej jakości dowody, że łagodzi ból bardziej niż placebo^[8].

O kurkuminie, boswellii, bromelainie czy czepocie puszystej (kocim pazurze) często pisze się jako o „naturalnym ibuprofenie”, ale badania na ludziach są nieliczne, małe i niejednorodne. Mogą być ciekawym dodatkiem, nie zamiennikiem leczenia. Zioła też wchodzą w interakcje – kora wierzby, kurkuma czy imbir w dużych dawkach mogą nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych.

Praktyczne wskazówki

• Jeśli potrzebujesz ibuprofenu, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas i przyjmuj go po posiłku.
• Nie łącz kilku NLPZ naraz (np. ibuprofenu z aspiryną, ketoprofenem czy naproksenem) i nie popijaj ich alkoholem.
• Przy chorobie wrzodowej, przewlekłej chorobie nerek, niewydolności serca, nadciśnieniu, w ciąży (zwłaszcza w trzecim trymestrze) i przy lekach przeciwzakrzepowych skonsultuj leczenie przeciwbólowe z lekarzem.
• Przy bólu jednego stawu rozważ najpierw żel z NLPZ, a przy przewlekłym bólu kolan lub pleców – regularny ruch.
• Ból, który trwa dłużej niż kilka dni, nasila się, budzi w nocy lub towarzyszy mu gorączka, obrzęk czy drętwienie, wymaga diagnostyki, a nie tylko kolejnej tabletki.